האם חברות ביטוח מתנכרות למבוטחים הסובלים מאובדן כושר עבודה לצמיתות, ומפסיקות לשלם להם בפתאומיות וללא סיבה נראית לעין, את הגמלה החודשית המגיעה להם? כך לפחות נטען בתביעה אותה הגישו עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד עורכי הדין אלמוג שפירא, בשם מבוטח, שאמנם החלים מסרטן, אך הפך לשבר כלי, ולמרות זאת בחברת 'ביטוח ישיר' שביטחה אותו, טענו בתוקף כי הוא יכול לשוב למעגל העבודה.
לאחרונה הסתיימה התביעה בפסק דין מצלצל, שבו הורה בית המשפט ל'ביטוח ישיר' להמשיך ולשלם למבוטח את הגמלה החודשית שמגיעה לו.
על פי התביעה, לפני כשמונה שנים חלה הגבר בסרטן, ועבר טיפולים וניתוחים. בשל מצבו הבריאותי והתפקודי הרעוע, קבע לו המוסד לביטוח לאומי (המל"ל) 84 אחוזי נכות לצמיתות. הגבר הפסיק לעבוד, וכמבוטח בפוליסת ביטוח חיים ובריאות של חברת "ביטוח ישיר", שכללה גם כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה, הוא פנה לחברה לקבלת תגמולים.
על פי התביעה, פנייתו זו ל'ביטוח ישיר' נענתה בחיוב, ובמשך שלוש שנים וחצי, החברה שילמה לו תגמולים חודשיים קבועים, עד שלפתע, ביום בהיר אחד, היא הודיעה לו, כי בשלושת החודשים הבאים הוא יקבל רק 50 אחוז מהתגמולים, ולאחר מכן הם יופסקו לגמרי.
את צעדה נימקה 'ביטוח ישיר' בכך, שהגבר יכול לחזור לעבודתו הקודמת כמכונאי, עבודה שבה עבד מגיל 15 ועד לגילוי מחלתו.
לתביעה שהוגשה נגד 'ביטוח ישיר' צורפה חוות דעת של ד"ר מריו סקולסקי, מומחה תעסוקתי, שקבע, כי התובע, שעסק כל חייו במכונאות, אינו מורגל בעבודה משרדית, ולכן, בהתאם לתנאי הפוליסה, הוא איבד את כושרו לעבוד וזכאי לפיצוי. "התובע אינו כשיר לצמיתות לכל עבודה במגבלותיו הפיזיות, השכלתו והכשרתו, שמתאימה אך ורק לעבודת כפיים מאומצת, ואין לו כל הכשרה אחרת", קבע המומחה.
מנגד, צירפה חברת הביטוח חוות דעת של רופא תעסוקתי מטעמה, שחלק על קביעותיו של המומחה מטעם התביעה. לדברי מומחה זה, חולים עם סטומה כשירים לעבוד ואף לבצע פעילות ספורטיבית, בכפוף להתאמות והגבלות מסוימות.
מומחה זה העריך, כי גם אם התובע לא יוכל לשוב ולעבוד כמכונאי, הוא עדיין מסוגל לעבוד בעבודה סבירה אחרת, למשל בעבודה בעלת אופי משרדי כמו מחסנאי, איש קבלה, יועץ בחנויות לחלקי חילוף או נהג ברכב קל, וכל זאת בהיקף של חצי משרה.
נוכח הפערים שבין חוות הדעת של הצדדים, מינתה כבוד השופטת מלכה ספינזי-שניאור מבית משפט השלום בתל אביב את פרופ' רפאל כראל כמומחה תעסוקתי מטעם בית המשפט.
פרופ' כראל אישש את דבריו של ד"ר סקולסקי, המומחה מטעם התביעה, וקבע, כי התובע מצוי באי כושר מלא המזכה אותו בתגמולי ביטוח.
לקביעתו, חלק מהעיסוקים, אותם מנה המומחה מטעם חברת הביטוח, מחייבים נשיאת משאות, בוודאי שמעל ל-50 ק"ג, דבר שהתובע לא מסוגל לעשות. עיסוקים אחרים, הוסיף פרופ' כראל, עיקרם ישיבה ממושכת או נהיגה רצופה, אך גם זאת אין התובע כשיר לעשות.
"התובע עבר בשנים האחרונות לא מעט התערבויות כירורגיות, שהשאירו אותו כיום עם מגבלות תפקודיות ניכרות… להערכתי, הוא עונה בהחלט להגדרת מקרה הביטוח של אובדן מלא של כושר העבודה, כמופיע בפוליסת הביטוח. היעדר שיפור במצבו וכן גילו מסייעים לקביעה שמדובר באובדן כושר העבודה לצמיתות" קבע פרופ' כראל בחוות דעתו.
לאחר שמיעת המומחים מטעם הצדדים ומטעם בית המשפט, קבעה השופטת ספינזי-שניאור, כי בחינת האפשרות לעסוק בעיסוק סביר אחר צריכה להיעשות בראי הכשרתו, ניסיונו והשכלתו של המבוטח, וגם בראי משכורתו טרם אובדן כושר עבודתו.
"לאחר ששקלתי והתרשמתי מעדות התובע, הגעתי לכלל מסקנה, כי שלל הצעות העבודה האפשריות, שהועלו על ידי המומחה התעסוקתי מטעם הנתבעת – אינן מתאימות לאדם בגילו, במצבו ובהכשרתו של התובע, וכדברי המומחה התעסוקתי שמונה מטעם בית המשפט: 'הכל נהדר על הנייר'".
עוד קבעה השופטת ספינזי-שניאור, כי השתכנעה שהתובע לא יכול לחזור למעגל העבודה, בין אם כמכונאי – כפי שעבד עד למחלתו – ובין אם בכל עבודה סבירה אחרת, בהתחשב בגילו ובמצבו הרפואי.
לפיכך קיבלה השופטת ספינזי-שניאור את הנטען בתביעה, ופסקה, כי ככל שמצבו הרפואי לא ישתנה, הוא יהיה זכאי למלוא התגמולים עד הגיעו לגיל 67, וכן את כל התגמולים אותם החסירה ממנו 'ביטוח ישיר' לאורך החודשים והשנים האחרונות.
בנוסף, קבעה השופטת, כי המבוטח זכאי לשחרור מפרמיות והחזר תשלום פרמיות אותן שילם ביתר. בנוסף השיתה השופטת ספינזי-שניאור על חברת "ביטוח ישיר" גם את הוצאות המשפט.
